就在政府擬研究退休人員繳納醫保費用的消息公布后不久，醫療保險基金的收支矛盾再次進入公眾的視野。

　　此次，相關部門將著力于研究如何控制醫療費用的不合理增長，即遏制“過度醫療”環節中巨額醫保費用的流失。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節流”。

　　《第一財經日報》在杭州、金華、岳陽等地調查時發現，囿于目前政府在采購法律法規上的限制，“節流”市場的發展也面臨政府如何購買服務和第三方機構如何盈利的發展瓶頸。

　　基金缺口或將提前

　　從1998年至今，中國用不到20年的時間完成了世界上最大的醫療保險計劃，基本上實現了13億人醫療保險制度的全覆蓋。

　　在最近幾年，由于人口老齡化和醫療費用的快速上漲，醫療保險基金面臨著日益嚴峻的收支形勢。國際上有研究證明，老齡化并不直接導致增加醫療費用，只是增加了護理費用。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費占比過高，是醫療總費用增加和醫保支出增加的主要原因之一。

　　清華大學醫療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛生醫療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫療衛生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對財政、醫療保險基金和個人帶來不可承受的負擔。

　　清華大學的該項預測稱，基本醫療保險基金缺口將出現在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫保基金收支缺口將在近期出現。

　　現實情況是醫保基金面臨著“開源無望”的局面。受訪專家認為，即使征收退休人員的醫保費，每年不過幾百億的收入對醫保基金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫療費用的不合理增長來實現節流。

　　清華大學醫療服務治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫保費只是實現醫保基金收支平衡的次優選擇，最優選擇應該是通過建立醫療服務綜合治理機制，合理控制醫療費用增長率。

　　楊燕綏說，控費并不是要降低醫療費用，而是要基于健康大數據建立與人均GDP相掛鉤的人均醫療費用增長率指標，從不合理的醫療費用中擠出水分。

　　那么，不合理的醫療費用又會發生在哪里呢?

　　過度醫療引發最大缺口

　　《第一財經日報》記者在湖南省岳陽市調查時發現，人口老齡化已經成為醫保籌資增幅難以滿足醫療費用快速增長需求的重要原因。

　　人社部發布的《中國社會保險發展年度報告2014》顯示，城鎮職工基本醫療保險制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點。全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。

　　職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例。根據現有的醫保政策，退休人員不繳費，而退休人員的人均醫療消費大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。

　　岳陽市市本級的職工退休比為1.73，該數字遠低于全國的平均水平，醫保基金的支付壓力越來越大。

　　岳陽市社保局的數據顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次，占住院總人數的61.9%，占基金支付總額的69.6%。

　　該市人社局一位官員表示，老齡化和醫療費用上漲是兩個重要原因。岳陽市的住院率高達24%，大型檢查設備、新型醫用耗材大量投入使用，推高了醫療住院費用。個別定點醫院采取掛床等不法手段騙取醫保基金。

　　去年11月，衛計委、發改委、財政部，人社部、中醫藥局五部委聯合發布《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當前醫療費用不合理增長突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務總量增加較快等。

　　另一方面，人社部醫保司司長陳金甫上個月在清華大學的一次發言中表示，醫保費用增長的趨勢，很難在短時期內改變。由此判斷3到5年乃至10年的時間范圍內，中國的醫療保險支出將進入一個風險期。

　　公開資料顯示，2013年全國已有225個統籌地區的職工醫保資金出現收不抵支，占全國統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部花完;在居民醫保方面，全國有108個統籌地區出現收不抵支。

　　衛計委的年度統計公布顯示，2014年全國衛生總費用預計達35378.9億元，其中：政府衛生支出10590.7億元，社會衛生支出13042.9億元，個人衛生支出11745.3億元。人均衛生總費用2586.5元，衛生總費用占GDP5.56%。

　　楊燕綏表示，2014年城鎮職工醫保統籌基金累計結余為5537億元，看起來呈現逐年遞增態勢，實際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元，剩余部分僅夠支付5個多月，還達不到人社部規定的至少備付6個月的要求。

　　現行醫保由三個系統組成。城鎮居民基本醫保與新農合，理論上正在整合成城鄉居民基本醫保。這是自愿參保的，有政府補貼。最核心的系統是城鎮職工基本醫保，強制參保，個人費率2%，進入個人賬戶;單位費率6%左右，大部分進入社會統籌。

　　近年來，職工醫保和居民醫保都出現支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點。如果這種狀況一直持續下去，醫保基金累計結余將被很快耗盡。

　　如何確認“待控制部分”

　　雖然《意見》表示，要將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，但只要醫療費用繼續增長，醫保基金支出就降不下來。

　　清華大學醫院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內科再治療。體現在醫保基金上，就是根據“總額預付”方式，即到年末醫保基金用完之后，醫院就不愿意再接受病人。

　　醫療保險基金的基本原則便是支付額不能超過征收額。總額預付就是為了保證醫保基金收支平衡而產生的支付方式。

　　對于醫保管理部門來說，行政化控費能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報銷標準等等，這些手段一實行，當年的醫保基金馬上就會有結余。

　　然而，一旦醫保基金結余的背后是個人付費比例的提高，不僅與醫療保障的初衷相悖，也會加重醫患之間的矛盾。

　　社會保險實現全覆蓋的目標之后，醫療費用支出比的理想狀況應該是：社會保險支出占50%，主要用于補償醫務人員;財政支出占30%，主要用于公立醫院建設;個人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費用。

　　但中國個人醫療費用支出已經遠高于發達國家的水平，經合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能實現醫療費用增長與經濟社會發展水平相協調?

　　楊燕綏認為，控費并不是要降低醫療費用的支出。清華大學發布的《中國老齡社會醫療保障發展指數報告》，將人均醫療費用合理增長率作為醫療服務治理的核心指標。報告提出，人均醫療費用增長率應為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。

　　“一些中西部地區的三甲醫院收費和北京看齊，它的人均醫療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當地的醫保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫療費用增長率納入當地政府的考核，以抑制醫療費用的不合理增長。