一位腦梗病人在住院期間，花費(fèi)的6萬多元的醫(yī)藥費(fèi)里，竟有2.5萬多元存在重復(fù)用藥、不合理用藥、不合理檢查等問題……這是岳陽市醫(yī)保部門近日發(fā)現(xiàn)的一家醫(yī)院過度醫(yī)療的案例。

　　今年9月以來，湖南省岳陽市引入醫(yī)保“第三方評(píng)審服務(wù)”，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)和專業(yè)人員審查，向部分醫(yī)院的過度醫(yī)療行為“開刀”。

　　醫(yī)保支出費(fèi)用高 外行監(jiān)管內(nèi)行問題凸顯

　　記者從岳陽市人社局醫(yī)保處獲悉，近年來，岳陽市醫(yī)保基金運(yùn)行基本平穩(wěn)，岳陽市醫(yī)保參保人員156萬多人，近五年累計(jì)征繳醫(yī)保基金51億多元。然而，岳陽醫(yī)保支出費(fèi)用高、住院率高、大額檢查費(fèi)用高的問題也較為嚴(yán)峻。

　　岳陽市人社局醫(yī)保處處長易惠軍說，目前，岳陽市直參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院率較高，達(dá)到了24%，且患者次均費(fèi)用增長較快，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費(fèi)用支出高，而個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)保基金，一些醫(yī)院濫用藥、過度醫(yī)療等問題嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)保基金日漸“吃緊”。

　　易惠軍告訴記者，由于醫(yī)保部門真正懂醫(yī)的工作人員并不多，工作人員只能根據(jù)人工抽查、到醫(yī)院巡視等方式，來檢查醫(yī)院是否存在掛床騙保等問題，監(jiān)管缺位的問題比較明顯。

　　為了改變“外行監(jiān)管內(nèi)行”的尷尬局面，2015年9月，岳陽市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心正式掛牌運(yùn)行，中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司設(shè)立，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)保基金審核評(píng)價(jià)及參保人服務(wù)等工作。

　　地方醫(yī)保創(chuàng)新引入“第三方支付評(píng)審服務(wù)”

　　近日，記者在岳陽市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心看到，打開智能醫(yī)保評(píng)審系統(tǒng)，可以調(diào)出岳陽市任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫(yī)院的診療信息及醫(yī)療費(fèi)用信息。

　　據(jù)中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司負(fù)責(zé)人孫迪草介紹，第三方支付評(píng)審中心系統(tǒng)上線改變了原來簡單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會(huì)對(duì)數(shù)萬份單據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核，查出5%到8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)單據(jù)，對(duì)有爭議的單據(jù)中心將進(jìn)行人工審核。目前，中心有30多名具備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的工作人員。孫迪草說，工作人員利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)進(jìn)行檢查，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)確認(rèn)的違規(guī)醫(yī)保報(bào)銷款，認(rèn)真查找原因，及時(shí)糾正，核減醫(yī)保基金不合理支出。