經過2011年-2015年一系列的控費政策，醫保控費初見成效：2015年全國基本醫療保險收入增速（15.54%）實現反轉，超支出增速（14.49%）2bp；累計醫保結余1,881億元，同比增加17.83%。到2016前三季度，我國醫保收入增速14.8%，支出增速12.9%，收入增速繼續高于支出增速。

我國基本醫療保險制度構成

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1996-2015年國家基本醫保收支情況

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1996-2015年我國參保人數情況

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　　雖然控費效果明顯，2015 年醫療保險支出的增速遠超公共財政支出增速，政府對醫藥行業控費需求仍在。隨著我國基本醫療保險基本實現全覆蓋，提高醫療保障水平需求迫切；二保合一，品種數量和支付病種擴容，保障水平提升；醫保目錄不斷擴容等，醫保支付能力面臨更多的挑戰。醫保的籌資來源有限（雖然現在商業保險發展速度很快，但是很長時間內基本醫保仍是支付主力）。結合部分地區的醫保結余情況，2015 年京津鄂渝贛等地的統籌基金可支付月數低于最低6 個月的標準，表明醫保基金運行仍面臨著不小的壓力。控費將常態化，依然任重道遠。

近年來醫保支出增速遠超公共財政支出

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京津鄂渝贛等地的統籌基金可支付結余數

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　　由于“以藥養醫”的歷史原因，傳統利益品種如部分中藥注射液、輔助用藥、抗生素等在醫院用藥占據過高的比重，外企“帶金銷售”的策略使得部分原研藥在醫院享受超過民待遇等我國醫院端的用藥結構并不合理。

　　在醫保控費的背景下，輔助用藥管理是防濫用、社保控費的精細化管理手段之一。控制使用輔助用藥提及多年，尤其是國務院《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》明確重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品等之后，各地均出臺相關文件強調輔助用藥管理問題。此外，新版醫保目錄出臺，調入品種以質量和療效為導向，強調合理用藥監測，重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，再次表明限制輔助用藥的立場；臨床路徑標準化管理規范和標準化用藥。這些舉措對改變醫院用藥結構有重大影響。

　　2015年我國醫院銷售額前十藥品

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地方限制輔助用藥政策

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　　雖然近年來我國居民健康水平和醫療服務水平不斷提升，醫療保障系統的便民利民度也越來越高，但群眾“看病難、看病貴”的核心問題仍長期突出存在，居民的大量基本診療需求得不到滿足。據衛生部的調查數據顯示，兩周患病者中，有84.5%的患者選擇去醫療機構就診，但仍有15.5%的患者未就醫。新發病例未就診比例為 27.3%，醫生診斷需要住院而未住院的比例達17.1%。居民普遍反映就診需求得不到較好滿足。這表明我國現行醫療體系在合理導流患者和提供完善醫療服務方面有很大缺陷，亟待改革。

調查中患病未就診和未按診斷住院的患者比例

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　　“看病難”主要原因在于群眾對基層醫療機構的醫生和設備缺乏信心，同時各級醫院報銷比例相同情況下大家更傾向專家和器械配臵更全的大型醫院，造成“全民上協和”的情況出現，導致高等級醫院尤其是三甲醫院掛號難、住院難的現狀；但同時基層醫療衛生機構未充分發揮應有的診療分流作用，產生大量資源閑臵。患者大量流向高等級醫院也同時帶動了醫生和醫療資源由下向上的流動，形成了雙向的惡性循環。而就診民眾過多占用了不必要的高級別醫療資源，以及醫院部分醫藥服務未形成規模也是“看病貴”的主因之一，導致費用長期居高不下。

　　分級診療是針對我國醫療衛生狀況宿病的對癥之藥，也是醫療改革的重中之重。通過明確各級各類醫療機構的對應分工，引導并保障居民按診療需求有序分流轉診，可以合理化醫療資源配臵，大幅提高現有體系的診療效率和患者滿意度，解決現存的居民看診難題，同時推進基層醫療機構及各類醫院的更快速發展，促進醫療保障體系和醫療信息平臺的建設和完善，使政府和個人的醫療支出有的放矢，從而降低居民就醫成本和政府財政負擔。

　　自深化醫藥衛生體制改革啟動實施以來，隨著醫療衛生服務體系建設加強， 基本醫療保障水平提高，基本公共衛生服務均等化程度加大，城鄉居民衛生服務需求的滿足程度有所提高，居民看病就醫的公平性、可及性和便利性都得到改善。但我國居民的總體醫療需求尤其是一些慢性病、老年病的醫療需求仍在不斷上升。第五次衛生部醫療服務調查數據顯示，2013 年居民兩周患病率達 24.1%，比五年前提升了5.2 個百分點，比十年前提升了近10 個百分點； 15 歲及以上人口有醫生明確診斷的慢性疾病患病率達33.1%，五年間提升了 9 個百分點，我國患慢性病的人口至少有4.6 億人。疊加人口基數不斷增大和老齡化比例不斷提高的因子，醫療需求的缺口被愈加放大。

我國衛生總費用和人均衛生費用逐年升高

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我國老年人口不斷增加

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　　總體性醫療服務需求增加的原因一方面是居民的健康意識提高，體檢和就醫更加普及，更多疾病得以被發現并得到了明確的醫生診斷，尤其是慢性病和一些癥狀不易被察覺的疾病；另一方面現代人的不合理飲食和生活習慣也成為導致慢性病發病率升高的危險因素。

　　除了總量增加，結構性需求產生的矛盾也更明顯，人口加速老齡化催生了更多對慢性病和老年病的診療需求，疾病譜結構明顯向老年病和慢性病傾斜， 對于養老和預防保健的醫療需求也愈發加大，未來將成為醫療需求結構要滿足的重點方向。居民收入水平的提高和城鎮化進程的加快也會提升城鎮醫療衛生服務需求，使本就過載的城鎮醫院負擔更重。